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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
 
An
Franz Joachim Zimmermann
Flachsbleiche 72
41564 Kaarst
Fax: 0049 2131 797909
E-Mail: zimmermann@goldenerzirkel.de
 
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
_______________________________________________
_______________________________________________
 
Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)
 
Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
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_________________________________
_________________________________
 
_________ _____________________________________________________
Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
 
 (*) Unzutreffendes streichen
 

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